中山間盛り上げ隊

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隊員応募(団体用)

隊員応募フォーム(団体用)

当フォームでは10人までしか登録ができません。 10名を超えて登録されたい場合は、登録申込書をダウンロードして
ご記入のうえ県へ郵送若しくは電子メールまたはFAXでお送りください。
■ 申込先・問い合わせ先
〒880-8501 宮崎市橘通東2丁目10番1号
                  宮崎県中山間・地域政策課
:0985-26-7036 FAX:0985-26-7353  address

(※)は必須項目です。

団体の種類(※)  家族   企業  学校  その他 
団体名等(※)
※家族の場合は記入不要
フリガナ
団体名(※)
団体の概要(※)
(分野、活動内容等)
代表者の氏名(※)
住所
もしくは
所在地(※)
 
連絡先(※) 連絡担当者(※)
メールアドレス(※)
※ドット(.),ハイフン(-),アンターバー(_)の記号類はハッキリとご記入下さい。
電話番号(※)
携帯電話番号(※)
緊急連絡先(※)
活動希望地域
(複数選択可)(※)

参加可能人数(※)  名 
別表にそれぞれの隊員の氏名、年齢等をご記入下さい。
特記事項
別表
1 連絡担当者 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
2 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
3 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
4 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
5 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
6 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
7 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
8 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
9 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
10 フリガナ 性別
氏名  
年齢  歳
生年月日 西暦  年  月  日 
  1. 1.上記枠内及び(別表)に記載の団体情報等を中山間盛り上げ隊員名簿に登録し、宮崎県及び事務局に提供します。
  2. 2.中山間盛り上げ隊員として、中山間地域の支援活動など、無償で活動を行います。交通費等についても無償で対応します。
  3. 3.支援活動への参加に当たっては、移動中の交通安全の確保や作業中の事故防止に努め、団体の責任で行動します。また、支援活動中の万一の事故に備え、事務局が費用を負担し、社会福祉法人全国社会福祉協議会のボランティア活動保険に加入すること及び補償の範囲がこの保険から支払われる金額を限度とすることを承認し、その事務手続きを事務局に委任します。
  4. 4.18歳未満の隊員については、保護者又は教員等の同伴参加がある場合に限り支援活動への参加を可能とします。ただし、支援活動の内容によっては隊員として参加できない場合があります。
  5. 5.次のいずれかに該当する場合、登録を取り消すことがあります。
    (1)法令に反すると認められる場合
    (2)公序良俗に反すると認められる場合
    (3)犯罪的行為を誘発すると認められる場合
    (4)第三者に損害又は不利益を与えると認められる場合
    (5)第三者を誹謗中傷していると認められる場合
    (6)政治、宗教、営利を目的とする行為を行っていると認められる場合
    (7)その他、隊員として相応しくない行動を行った場合

注)この登録申込書は宮崎県中山間・地域政策課に送信されます。